申请政府调解医疗纠纷申请书

申请医疗纠纷调解书

甲方：某医院　　乙方： ××× 　　鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、

甲方：某医院

乙方： ×××

患者________于___年___月___日至___年___月___日在_________医院治疗，经鉴定，定为______医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向_________卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市200×年度职工平均工资：元。

某市200×年度城镇居民平均生活费：元。

某市城镇居民最低生活保障金：元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：北京×××医院乙方：

代表：

日期：日期：

其实生活中做常见的就是行政调解，这个行政的调解应当在已经确定为医疗纠纷之后，才能提出卫生行政部门调解的申请的。而且这个卫生行政部门参与调解的条件还是双方都要自愿的情况下递交申请政府调解医疗纠纷申请书才行的，然后结果行政调解之后，协商好纠纷问题的处理和赔偿之后就能签订和解书。

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