医疗纠纷及医疗事故

【申请医疗事故鉴定有时间限制】医疗纠纷及医疗事故技术鉴定的相关问题

一、鉴定的委托和受理

1、由公、检法机关提起的技术鉴定委托，可以不受必须先作首次鉴定再做再次鉴定的限制，也可以不受行政区划的限制。医学会受理司法机关的异地鉴定委托后发生的额外费用，由当事人在法院的协调下解决。

2、被鉴定患者的姓名与病历资料中患者的姓名不一致时，医学会可以不予受理，要求交由委托鉴定的卫生行政部门、法院或者委托人作出患者身份为同一人的确认后再予受理。

3、对于患者身体状况不稳定，器官功能在恢复中的病例，或鉴定后仍可能发生病情变化的病例，医学会在受理时应向委托人及当事人告知：鉴定将根据患者在鉴定会时的病情及身体状况来认定医疗事故的等级，否则不予受理。对治疗尚未终结的案例，从受理到鉴定的时间为三个月。

4、规定卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起10日内进行审查，作出是否受理的决定。医学会应当自收到委托申请后进行审查，在30日内对是否受理予以书面通知。中华医学会受理前的审查时间可适当延长。

5、法院委托医疗事故的鉴定，其材料的真伪由法院进行确认;卫生行政部门委托的医疗事故技术鉴定，其材料的真伪由卫生行政部门进行确认，卫生行政部门同时要对医疗机构极其医务人员的资格、手术及有创操作分级准入等进行审核，并附书面说明;医患双方共同委托的医疗事故技术鉴定，其材料的真伪由组织鉴定的医学会进行确认。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条规定，提供的材料不真实的，医学会将中止组织医疗事故技术鉴定。

6、发生医疗纠纷后，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。卫生行政部门委托时，要将医疗事故技术鉴定申请书、委托书、封存的病历资料和其它相关材料、双方对鉴定材料无异议的书面确认材料、医务人员的资格确认材料等一起交到组织鉴定的医学会。

二、关于医疗事故技术鉴定中的尸检问题

1、《条例》第十八条指出，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

2、尸检应当由死者近亲属或医疗机构申请，经死者近亲属同意并签字后，由卫生行政部门指定符合条件的医疗机构进行。

3、拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

三、关于医疗事故技术鉴定中实物的封存和启封

《条例》第十七条指出，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。所以，出现医疗纠纷，医疗机构要及时报告辖区卫生行政部门，便于沟通和请示、汇报，便于医疗纠纷的解决和将其消灭在萌芽状态。

四、关于补记病历的规定

1、《条例》第八条指出，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、医疗纠纷的防范与应对

近年来，随着社会经济和医疗卫生事业的不断发展，市场经济改革与医疗体制的不断深化，《医疗事故处理条例》的颁布，医患双方因医疗事故争议引发的医疗纠纷呈上升趋势，积极采取有效措施降低医疗纠纷的发生，是我们当前工作的重点。

原因

1、手术科室医疗纠纷多已是个不争的事实，其原因除了医疗本身较多的不确定因素导致手术科室医疗风险增高外，还与各级医疗机构的业务和服务水平的差别、病人和家属对医学这一门高层次科学知识的匮乏有关。在医疗事故技术鉴定中发现医疗机构也隐存着医院管理和医疗行为不规范等问题，管理制度不健全，违反医疗常规。是引发手术科室医疗纠纷最为常见的原因，院内规章制度不健全、会诊及转诊制度不明确、术前讨论预案不充分或无、基础设施不足或未处于工作状态等，一旦发生意外往往救治不力。意识决定行为，在这样的管理水平下的医疗机构多数是把追求经济效益放在首位。因此，在区县医疗机构常发生过度放宽手术适应症、在缺乏专科处理能力且不具备执业资格的情况下自行扩大诊疗范围、过高估计自身的业务能力、错误地选择手术方式或手术材料，给病人造成再次或多次手术等，这些都使得医疗纠纷在所难免。与此有关的还有关照熟人就诊，违规简化诊疗程序，导致漏诊、误诊、误治并造成严重后果，这种纠纷大多违规事实清楚，对医方极不利。

2 医疗文书书写不规范。长期以来，临床医务人员特别是手术科室人员，重技术操作，轻病历书写。但是医疗纠纷一旦进入鉴定程序，病历的功能、作用和社会价值陡增。在鉴定中我们发现输官司的医方多数都存在病历质量的问题，有的是涂改或病程记载不全或护理观察记录不全，有的是术前、术中、术后记录不全或出院病历与门诊病历大庭相径，有的小卫生院或诊所甚至没有门诊病历。而病历在鉴定中是作为最重要的证据之一来看待的。

3 医患沟通不够。 医务人员所做的每一项医疗措施，患者及家属都有知情权和决定权，但在实践中我们的医务人员往往忽略，有的是手术风险不告知或告知不全，有的在术中根据需要更换手术方式或材料却不及时与患方沟通，还有的就是缺乏沟通能力，交流简单粗暴冷漠，使沟通流于形式，手术、治疗顺利就好，一旦未达到患方的期望值就产生了纠纷。

4 知识老化，信息不畅通。医疗纠纷高发的我市区县及以下医疗机构大多在山区面向广大农业人口。其医疗基础设施严重不足且陈旧，交通不便，经费困难，医务人员业务水平不高，知识老化且信息不畅通。高达3/4的医疗纠纷鉴定案来自这些医疗机构，不能不认为这些是引发医疗纠纷案的重要原因。

5 来自患方的过高期望值。他们受专业的局限性，不能理解并发症，也不愿正视自身疾病的参预度和选择权的干预度，认为来到医院就应该由医院负责治好，事实上这就是在医疗技术最先进的国家也是不可能的。再就是医疗费用问题，我国目前的医疗卫生事业福利性体现不充分，人民群众普遍感到医疗自费负担重，部分花了钱未达到期望的治疗效果，或因病致残、因病致贫的患者，希望通过医疗纠纷获得赔偿，也是使得医疗纠纷增多且高居不下的重要原因之一。

防范措施

四年中由我办组织鉴定的医疗纠纷案说明我省六州的乡村医疗卫生状况的确存在管理、技术等诸多方面的原因。其中服务观念和管理水平应作为重点工作来做。

1 转变观念，树立服务意识。医务人员服务意识差。在医疗过程中，有些医务人员没有把为患者服务的宗旨落到实处，或者言语生硬、或者态度恶劣，、服务不到位，这自然引起患者对医务人员的反感，对医疗机构的不满，医务人员一旦在工作中出现一点失误，就会引起医疗纠纷。要清醒地认识我国现行的医疗体制转换是以市场化为主导，也是社会发展的主流，过去那种把医疗行为当作是自上而下的施于是一定要转变的。

2 健立健全各项医疗规章制度。规范医疗行为，严格依法行使医疗服务的执业活动范围，保障医疗服务质量。

3 有计划地开展医务人员的继续医学教育培训。重点在医德医风教育和专业知识及基础技能的提高。医术和医德是决定医疗质量的两个重要因素，医术是基础，医德是保证。医德作为医院发展的内生性资源，是确保医院在竞争中立于不败之地的重要因素之一。良好的医德医风可以避免和化解许多医疗纠纷。

4 增强自我保护意识。良好的沟通能力和完善的病历文书记录，是保护医务人员少受医疗纠纷之苦的“护身符”，所以严格按照有关要求完善病历文书的书写，注意与患者及家属保持和诣沟通并有沟通记录在案，应将其作为医务人员的基本功来做。

5 树立法律意识。医务人员法律知识缺乏，自我保护意识淡薄。与患者掌握法律法规的程度相比，医务人员的法律知识十分缺乏，并且没有学习相关法律法规的想法。同时医务人员没有自我保护的意识，言谈举止毫无顾虑、毫无避讳，以至辛辛苦苦干了工作，最后却成了被告。加强医疗卫生管理法律法规的学习，学会用相关的法律法规保护医务人员及医疗机构的合法权益，善于发现纠纷苗头，及时化解矛盾，杜绝事故的发生。主要目的是既要保护医患双方的合法权益，又要保护和促进医学科学的健康发展[1]。此为防范处理纠纷的上上策;在解决已发生的纠纷中最好是医患双方坦诚对话，通过互谅互让达成协议为上策，在处理纠纷中面对粗暴的、狮子口大开的赔偿要求，最好是诉褚法律依法解决。

6医务人员责任心不强。由于部分医务人员不负责任，出现脱岗违反技术操作规程，错误用药、打针、输血、手术等造成患者产生不良后果引发医疗纠纷，这种医疗纠纷是最没有争议的一种情况，医方不仅要负民事责任，当事人可能还要负刑事责任，受到法律制裁。

总上所述，医疗事故的防范与处理是一项系统工程，需要从各个环节、各个层次、各个方面应用各种手段和措施进行综合控制，而且要不断总结提高，以适应新形势的发展与要求，只要人们的医护人员：①认真学习领会《医疗事故条例》、《计划生育技术服务管理条例》，遵纪守法;才能杜绝和减少各类医疗事故的发生;②改善服务态度;③提高自己的理论和实践操作水平;做到又细又专，就能社绝和减少各类医疗事故的发生。

六、医疗纠纷发生后，医疗机构：

1、发生医疗纠纷后，应抱积极的态度，详细了解事情的全过程，耐心解释，争取将矛盾化解在医院内部。

2、举证责任：用医学科学、用事实向患者说明院方的医疗行为。

3、不能轻易答应给患者补偿费。

4、只有将医疗事故争议的事实搞清，才能准确定性，正确区分医疗风险与医疗过失、区分医务人员的责任与药物及医疗器械质量责任、区分医疗行为对损害后果应当承担的责任程度，杜绝或者减少医疗事故的发生。因此坚持实事求是的科学态度，是我们做好医疗事故处理工作的重中之重。

5、诊疗护理规范、常规的培训是对医务人员进行旨在提高业务技术能力的各种教育和训练活动。诊疗护理规范、常规是医学实践长期经验的科学总结、是医疗护理技术科学化、标准化、规范化的典范、是确保医疗质量的重要措施。医学是一门实践性、应用性很强的科学，随着医学科学的发展和医学实践的丰富，新项目、新技术不断涌现，新的仪器设备和药品不断被研制开发出来，诊疗护理规范、常规培训更为重要。

6、医师必须履行告知义务，手术同意书的内容应耐心、详细的向患者或家属解释，并征得患者或家属的同意，要有患者本人或近亲属的签字。多数案例的经验教训说明，无患者本人或近亲属的签字，无论是否具有切除的适应症，术中不能擅自做主切除患者的器官或改变手术方式。除非术中冰冻病理切片提示必须扩大手术范围，须向患者本人或近亲属交代清楚，征得同意并签字后，才能根据病情继续手术，避免以后出现医疗纠纷。

6、关于“植入类医疗器械”：医疗机构应负责“植入类医疗器械”购入时的质量把关，植入类医疗器械如存在质量问题，由医疗机构负责和厂家交涉。植入类医疗器械不存在质量问题出现意外情况，不要让患者去和厂家打交道，由医院出具产品合格证书，医院如尽到了告知义务，产品具有合格证书的情况下，医疗机构不承担责任，所发生的问题由患者本人负责。

7、明确规定各科各级医生应掌握的技术，即遵照青海省卫生厅制定的《青海省医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，手术应由相应级别的医生承担。只有医生的技术水平提高了，责任心增强了，出现问题，患者才能谅解，医疗纠纷和医疗事故发生率才能下降。