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医疗过错鉴定申请书

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医疗过错鉴定申请书

申请人:姓名:—,性别:,出生年月:,民族:,工作单位:,职业:,住址:,联系电话:。

被申请人:单位名称,地址:,联系电话:。

法定代表人:姓名,职务:。

申请事项:

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由:

年月日,申请人到被申请人处就诊,因

此致

县卫生局

申请人:

年月日

附:证据材料。



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