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医疗鉴定申请书式样

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【鉴定申请书】医疗鉴定申请书式样

申请人:

性别,

出生年月,

民族,

工作单位,

职业,

住址,

联系电话。

被申请人:单位名称,

地址,

联系电话。

法定代表人:

职务,

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因____

此致

****县卫生局

申请人:***

**年**月**日

附:证据材料____。



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