论述医疗举证倒置该不该取消?

“医疗举证倒置”该不该取消

对于这一旨在解决医疗纠纷的司法解释，各界人士一直意见不一。

医疗纠纷“举证倒置”的司法解释出台近7年来，争议不断。在今年的全国“两会”上，多位人大代表、政协委员再次呼吁尽快修改这一解释，并从制度上完善司法解释的制定程序，及时梳理各项司法解释和法律指导性文件。全国政协委员、卫生部副部长王国强就此话题也表示，“医疗举证倒置”带来的负面效应已渐凸现，这一法规是否应取消，必须认真论证。

设置“举证倒置”原意是要保护患者利益，却引起了更多的纠纷，那么，取消“举证倒置”，是否就可以化解医疗技术的高风险，缓解医患矛盾呢

过度医疗根源在体制

从“举证倒置”出现的那一天起，医卫界就没有放弃过批评。早在2003年的全国“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表就向大会提交了一份议案，从医院的种种难处出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。

从那以后，每年“两会”都会有这种建议或议案，且在去年和今年全国“两会”达到了高峰，许多代表委员都把“枪口”对准了这一原则。全国人大代表、广东省高州市人民医院院长钟焕清就提出，“医疗行为”都会有“损害结果”，任何病人在医院死亡，一定会经过医生护士的抢救。如果要对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系”进行证明，结论一定是“有因果关系”。这样，无论医务人员怎么做，都是错的，都可能成为被告。

广州市某医院儿科医生覃艳向《医药经济报》记者讲述了一个真实案例。一个出生36小时的新生儿在10分钟内突然死亡，她检查了接生经过，新生儿出生无明显异常，只是在死亡前护士发现患儿口周有轻度青紫，即叫医生，随即将患儿抱至婴儿室进行检查;就在检查的过程中患儿发生呼吸暂停，他们立即采取紧急救治措施，但药物还未用完，患儿就停止了心跳。

“这个过程只有10分钟，后又抢救30分钟，宣布死亡。家属大闹，我们也找不出死亡原因，家属要我们赔偿20万元。为了搞清楚死亡原因，我们坚持尸检，家属不同意。我们提出尸检费先由医院垫支，如是医院的原因，我们愿意赔偿20万元，家属才同意了尸检。最后尸检结果是：单腔心，左肺发育畸形，左肝发育畸形，无脾脏，马蹄肾等多发性脏器发育畸形。看了这个结果，家属不再吵闹了。如果家属不同意尸检，我从哪里找死亡证据去，我又如何能说清楚我到底有没有过错”覃艳说。

覃艳认为，“举证倒置”存在两个弊端，一是与法律上已普遍采用的“疑罪从无”原则相违背;二是导致过度医疗，加重了“看病贵”，加剧了医患矛盾。“我们要时刻收集证据以防患者告我们，让大夫们背上了沉重的负担。你想，人有了负担能走多快，我们的医疗技术又如何前进”

北京大学医学部卫生法学教研室主任王岳教授则有不同看法，认为之所以出现过度检查或对急危患者不作为的现象，主要是目前医务人员存在许多错误的法律认识，例如认为医院无法举证患者的损害结果是由何所致就要承担责任而实际上医院只有无法举证自己的诊疗手段符合诊疗规范时才可能承担责任;认为急危患者家属拒绝合理治疗只要签署知情同意书，医院就可以免责而实际上知情同意书不具有免除人身损害赔偿责任的作用，如果医务人员明显发现患者家属的意思表示是基于误解医生告知而作出的，或者患者家属的意思表示明显不利于患者利益时，医生必须进行救治。

“公众普遍反映的‘看病贵’，主要是目前的医疗卫生体制所致，而非司法实践中的举证责任分配制度造成的。”王岳说。

构建强制性医疗意外险

“举证倒置”在执行过程中产生了一些弊端，实际上立法者为平衡医患双方的利益也已做出了努力。2008年12月，《侵权责任法》提交十一届全国人大常委会第六次会议进行二审，提交的二审草案对举证责任的分配又做了调整，改变了以往医疗侵权的“过错推定”，而以国外立法多采用的“过错责任”为原则，即诉讼双方就医疗“过错”举证时，要由患方证明医疗机构有过错;对于“因果关系”的举证责任，仍由医疗机构承担。

在王岳看来，《草案》中医疗损害赔偿适用过错责任，是相对于无过错归责原则而言的，即医疗机构如果没有过错，就不承担侵权责任。而目前的司法实践中，实际上医疗损害赔偿案件是按照过错推定来进行归责的，过错推定实际就是过错归责原则下的一种特殊类型，即通过举证责任分配推定无法举证的举证责任方存在过错并承担责任。

“不能简单地认为《草案》取消了原有的举证责任分配制度，而应当理解为《草案》限定、明确了医院的举证责任范围，也就是医疗机构在医疗损害赔偿案件中的举证范围仅限于：是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范;是否隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料;是否伪造或者销毁医学文书及有关资料。如果医院通过举证证明不存在上述事实，就可以认定医院无过错。换句话说，患者发生人身损害结果，医疗机构不需要举证证明该损害结果由何而致，只要能够举证证明自己的诊疗手段无瑕疵即可。”王岳表示。

也有专家认为，大部分的“医闹”实际反映出的是医疗纠纷解决效率问题和欠缺公信力问题。医疗纠纷案件的部分当事人，本希望尽快拿到赔偿以便继续治疗，然而诉讼时间成本偏高的先天不足，往往使患者望而却步。如果《草案》进一步加大医疗侵权诉讼的诉讼成本和诉讼难度，势必不仅不利于目前“医闹”现象的解决，反而会将患者逼上“医闹”之路。

“《草案》是解决不了救济机制问题的，但应当通过日后立法构建全新的医疗纠纷救济机制，例如卫生行政部门明确规定公立医院仅能对赔偿请求不足3万元的与患者或家属协商解决，而超过3万元以上的引导进全新医疗纠纷救济机制由司法部门主持调解，由法医、人民调解员、医疗专家共同参与。《草案》还应当构建起强制性医疗意外保险，并通过保险公司的精算，将保险费用根据医疗行为的风险度，分摊在医疗费用中，这才是化解医学技术高风险的治本之策。”该专家说。