关于医患纠纷的责任认定问题

【医疗事故的防范】关于医患纠纷的责任认定问题

医患纠纷，顾名思义，即发生在医方和患方之间的纠纷，包括在医疗活动中因诊疗互利产生的危害和不良后果引起的分歧和争议，也包括因为医疗费用、服务态度等非诊疗护理问题产生的纠纷。本文所说的医患纠纷是指前者，也称医疗纠纷。

医患关系是指医疗机构与患者之间形成的因医疗活动而产生的权利义务关系，医患之间是平等的民事主体之间的关系，双方的地位平等。医疗关系中的医方是指医疗机构及其医务人员，包括医疗机构的管理人员，患者是接受诊疗的患者，如患者死亡，则其利害关系人成为医疗纠纷的主体。

医患关系实质上是医患之间的医疗服务合同关系，双方合同关系一旦建立，医方就有义务严格按规章制度和操作规程为患者诊治疾病。

对于医疗纠纷案件的界定，医务界、司法界和理论界长期存有争议，并形成“事故论”和“过错论”两个不同的观点。事故论强调必须先获得医疗事故鉴定，然后才能起诉医院请求赔偿，否则法院不应受理，把医疗事故鉴定作为启动司法赔偿程序的前置条件。过错论认为人身侵权损害赔偿的民事责任衡量标准是行为人主观是否有过错，即诉讼中如果医院不能就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系和过错举证证明，就应承担败诉的法律后果。让我们一起来看一个案例：

2005年12月7日，江苏如皋法院审结一起因医疗过失引发的人身损害赔偿案，如皋市某镇医院被一审判处赔偿杨帆等四原告鉴定费、被抚养人生活费、死者赔偿金、精神损害抚慰金等合计40000元。

原告诉称，2005年2月5日6：30，原告杨帆之夫、钱拥军之父、钱国栋和姚芸之子钱斌因双下肢麻木到镇医院就诊。该院的诊断认为可能是低钾麻痹或心脏病或格淋巴利综合症，治疗措施为输液补钾治疗。10时，患者出现烦躁不安症状，医院仍补液、观察，未采取其他措施，11时，患者突然两眼上翻，呼吸急促，12时左右，患者因抢救无效死亡。2005年3月28日，南通市医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为医方在诊治过程中存在不足。原告认为，医院没有对患者钱斌进行及时、正确、有效的检查与治疗，导致钱斌死亡。事故后，被告极力推卸责任，甚至篡改、伪造患者的病历。请求法院判令被告赔偿原告救护费、医疗费、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失合计378843.70元

医院辩称，在急救室观察时，医生即告知必要时转上级医院。当日上午9时左右，钱斌的症状没有明显好转，医生明确建议钱斌的家属将钱斌转到南通去进一步检查治疗，但钱斌的父母未采纳医生的建议。11时左右，钱斌突然出现心脏、呼吸停止，医院立即组织医生抢救，并向南通市红十字救护中心打电话救护，但钱斌的家人拒绝跟救护车去南通救治。钱斌死亡之后，如皋市卫生局组织准备尸检，但原告钱国栋拒绝进行尸体解剖，造成钱斌的死亡原因无法查明，责任在于原告。医院没有篡改、伪造钱斌的病历，医院写病历的行为是符合诊疗规范的。

法院认为，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。医院的陈述及相关证据证明，钱斌在医院接受诊治且最终在医院死亡的事实存在，即医院与钱斌之间存在医疗关系，钱斌死亡的损害事实，根据南通市医学会医疗事故技术鉴定书的分析意见，被告镇医院在诊治过程中存在对患者疾病的严重性认识不足，体检不仔细、未行心电图检查、未复查血钾、病历书写不完整等不足。医院所举证据不能证明其医疗行为没有过错，不能足以证明其医疗行为与钱斌的死亡之间没有因果关系，应承担一定的赔偿责任。因钱斌的近亲属不同意尸体解剖而导致钱斌的死亡原因不明，妨碍了医院对因果关系的举证，应当减轻医院的赔偿责任。据此，法院作出了上述判决。

从审判实践看，医疗机构承担责任主要包括四种情况：一是医疗机构及其医护人员在医疗活动中给患者造成损害的，该医疗机构应当承担民事赔偿责任;二是在某医疗机构临时坐诊的医护人员在医疗活动中给患者造成损害的，该医疗机构不得以医护人员不是本单位人员推脱责任;三是医疗机构临时聘请的外单位专家或其他医护人员在医疗活动中给患者造成损害的，该医疗机构应当承担责任;四是医疗机构因医疗设备故障等原因给患者造成损害的，医疗机构不能免责。绝大多数的医疗纠纷案件属于侵权的民事纠纷，要确定是否承担民事责任，前提是确定医务人员所造成的伤、残亡等损害后果是否符合民法规定的承担民事责任的构成要件。所谓构成要件，是指构成侵权，应当承担民事赔偿责任必要条件，这些所须的各项条件必须同时具备才承担赔偿责任。下面分述医疗事故民事责任的构成要件：

必须有损害事实

损害事实是指某种行为致使受害人财产权或人身权受到损害，造成财产或非财产减损失客观事实。既包括物质上的损失，也包括精神上的损失，具体表现为受害人死亡、残废、增加病痛、延长治疗时间等所造成的财产上的减损以及由上述情况导致的受害者及家属精神上的焦虑、忧愁、苦恼等实际损害。目前，对医疗纠纷中的精神损害是否赔偿，各种有关法律法规尚无明文规定，但司法实践中已出现对精神损害进行赔偿的案例。

必须有违法行为或技术上的失误

1、违法行为

在医疗纠纷案件中，违法一词应作广义理解，即不仅违反国家的法律法规，更重要的是违反卫生行政部门和医疗单位制定的规章和技术操作规程。实际上，早实践中，因医疗事件而承担民事责任。绝大多数情况下是由于医务人员违反规章制度或技术操作规程，而不是违反国家的法律法规。

违法行为包括作为和不作为两种形式。作为是指行为人积极地实施了法律或规章制度禁止的行为。比如前例的甲医生既是以作为的形式表现的违法行为，因为按医院的规章制度，给病人用药前必须经过核对，禁止不经核对草率用药。甲医生的行为即属于以积极方式实施的违反规章制度的行为。

不作为违法作为的构成前提，是行为人负有法律所要求的某种特定义务，不履行这种义务即为违法。这种特定义务可以是法律直接规定的，如监护人对被监护人有特定的监护职责，不履行职责即属于违法行为。也可能是特定职务或业务所要求的，如上班时的警察对违法行为必须制止，不制止就属于不作为的违法行为。医生的不作为违法行为即属此类，即医生的职业决定他有抢救病人的特定义务，消极地不去抢救就是不作为的违法行为。应当注意的是：特定职务决定的特定义务，必须是义务人在岗当班时间才存在，业余时间里不存在这种义务。比如，某医生在旅游度假时遇一心脏病突发病人，该医生本来有心脏按摩等徒手复苏的技能，却未予抢救，这仅属于未尽道德上的义务，不构成法律上的不作为违法;如果该医生是随团保健医，对病人不予救治，就是不作为违法行为，因为此时该医生负有特定的法律义务。

2、技术上的失误

医疗事故承担民事责任的行为要件中，有一与其他民事责任的行为要件不同之处，那就是，在技术事帮的场合，当事医生只要存在技术上的失误，比如，手术医生因对脏器认识不清而误摘，此时，即使医生没有违法行为，即他是完全按照规章制度和技术操作规程操作的，也仍要承担民事赔偿责任。这是由医生这一特殊职业所决定的。医生是直接与人的生命健康相关的专业技术人员，因此，国家对医生的执业资格规定了严格的条件，医生执业时，不公必须具备的资格，还必须对自己的诊疗行为给予超乎其他职业的特别注意。只有对医生的行为提出这样的高要求，才能充分保障人的生命健康安全。如果对应尽的特别注意没有尽到，并由此产生技术上的失误，医生就要对此负责，所以，医生承担民事责任并非必须有违法行为，技术失误与违法行为是并列的承担赔偿责任的行为要件。

损害事实与违法行为之间必须有因果关系

因果关系是一个哲学概念，简单地说，引起某一现象的现象，称之为原因：而由该现象引起的某一现象，称之为结果。客观现象之间这种引起和被引起的关系，就是事物的因果关系。因果关系是确定医疗纠纷民事责任的必要条件之一，如果医生的违法行为与病员的损害事实之间没有因果关系，那么，不管其他条件是否具备，医生和医院都不承担责任。比如，病员陈女，68岁，因桡骨远端骨折就诊，经治医生施行手法复位，因病员不能耐受疼痛而复位不够理想，后改用夹板复位。数日后复诊，医生发现病人已自行拆除固定用的夹板，骨折端严重错位，于是现次在X光机下进行复位，但病人仍因不能忍受疼痛而不予配合，医生建议病人到大医院治疗，病人未去，结果骨折畸形愈合，影响了手腕部的功能。本例在治疗过程中，经治医生始终没有记病历。根据卫生部的有关规定，未记病历属于违反规章制度的行为，实际上也给后来的技术鉴定造成了困难，对此，经治医生和医院是负有责任的。但是，从因果关系角度分析，病人骨折畸形愈合并不是未记病历直接造成的，即医生的违法行为与病人的损害后果之间没有因果关系，医院不承担损害赔偿责任。

因果关系问题作为认定医务人员民事责任的必要条件，是处理医疗纠纷必须明确认定，而在实践中又是认定起来相当困难的问题。这就要求纠纷的处理者和纠纷的当事人，既掌握因果关系的基本知识，又要了解因果关系在实践中的各种类型以及应当注意的问题。这样才能保证处理者公平合理地解决纠纷;保证当事人能有效地保护自己的合法权益。

必须有过错

过错，是行为人对自己行为引起的危害结果所抱的主观心理态度。一般法律概念里，过错包括故意和过失两种形式，但在医疗纠纷中，医务人员的过错只有过失一种形式，因为故意造成病人损害后果的，就构成刑法里的故意伤害或故意杀人罪，不再属于医疗纠纷的范畴。医疗纠纷中的过失，也包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种。例如：2005年2月22日，海安县人民法院审结一起因放置的节育环异位引发的医疗损害赔偿纠纷案，依法判决某医院除负担已为受害人支付的医疗费3230.78外，另行赔偿受害人医疗费、护理费、误工费等损失及精神抚慰金2919.48元。

2003年12月24日，原告张某在被告某医院顺产一男婴。2004年2月16日，原告持所在乡镇人民政府计划生育办公室出具的计划生育免费技术服务单到被告处进行计划生育手术，被告为原告进行登记并收取挂号费，同时向原告出具了江苏省计划生育技术服务机构放置宫内节育器手术知情同意书，原告选用T型环，并在上述知情书上签名。后被告依据服务单明确的免费技术服务内容为原告施行节育手术，为原告放置了T型环。

原告术后不久带环孕娠，为此进行了人工流产。后原告仍感到身体不适，不能从事正常工作。2004年8月4日，原告到海安县人民医院门诊，经彩超检查 ，发现T型环已穿透子宫壁，移位于子宫右侧。次日，原告遵医嘱在该院住院，8月6日，该院为原告行剖腹取环手术。同月12日，原告治愈出院。被告为原告支付了医药费3230.78元。

出院后，原告认为被告工作人员未作认真检查，在其生产后不久，违反规定提前为其放置节育环并导致了节育环异位的后果，给其身体、精神及家庭生产、生活和小孩的健康成长带来了直接的影响，要求被告给予赔偿。被告则认为其与所在乡镇签有人口与计划生育目标管理责任书，其行为系受镇政府委托，原告属于计划生育并发症，因而拒绝赔偿。为此原告向海安县人民法院提起诉讼，要求被告赔偿其医疗费、误工费等损失及精神抚慰金合计25530元。

诉讼过程中，被告仍坚持其上述意见，且称其为原告所施行的手术行为并无不当。案件承办人员提示医院对其医疗行为是否存在过错及其行为与原告所受到的损害是否存在因果关系负有举证责任，但被告拒不进行相关鉴定。

海安县人民法院审理后认为：被告所在乡镇与被告签订人口与计划生育目标管理责任书，系政府加强计划生育管理的一种手段。原告响应计划生育号召凭计生办出具的计划生育服务单到被告处放置节育环，与被告之间直接形成医疗服务合同关系。被告为原告放置节育环后，原告因节育环异位导致身体受损害的后果，被告应当对其医疗行为是否存在过错以及其医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。因被告未举证证明其医疗行为不存在过错及其医疗行为与原告受损害后果之间不存在因果关系，故应推定被告存在过错，其应当对原告的被损害后果承担相应的民事责任。遂作出上述判决。如果本例接诊医生能认真负责，按规定进行作好术前准备，认真实施手术，这起误诊是完全可以避免的。本例即属于疏忽大意的过失。由于具有主观上的过失，所以医院应对本案承担民事责任。

经2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，自2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》采纳了“事故论”观点。《条例》第49条第2款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”因此，产生了只有构成医疗事故的、人民法院才能作为医疗损害赔偿案件受理的误解，认为不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，就当然不能作为医疗损害赔偿案件受理。笔者个人认为，医患双方要正确理解《条例》第49条第2款关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定。在医患关系中，患者始终处于弱者地位，本着保护弱者利益的原则，我们也不能一味认为，只要不构成医疗事故的，医院就可以不承担任何责任。医疗损害赔偿案件，不仅包括医疗事故损害，还应包括非医疗事故损害。